Die Grenzen der staatlichen Krankenversicherung sind oft enger als man denkt. Zwischen der vom Gesetzgeber definierten „Notwendigkeit“ und dem persönlichen Bedarf an Behandlungen und Heilmitteln können Welten liegen. Oder besser gesagt hohe Kosten, die Sie im Zweifelsfall selbst tragen müssen.

Was leistet die staatliche Krankenversicherung?

Die staatliche Krankenversicherung deckt die Basisversorgung im Gesundheitsbereich ab. Das heißt, alle medizinisch notwendigen Leistungen vom Besuch des Hausarztes bis zur Operation im Krankenhaus werden von der Krankenkasse bezahlt. Darüber hinaus zahlt die Krankenkasse bestimmte Vorsorge-Untersuchungen, wie zum Beispiel: Gesundenuntersuchung oder Mammografie und Rehabilitationsmaßnahmen.

Der Gesetzgeber sagt allerdings: „Die Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“ Die staatlichen Mittel sind durch das Beitragsaufkommen der Versicherten begrenzt, sodass eine Überversorgung oder „Luxusbehandlungen“ ausgeschlossen werden. Die Frage ist nur, wo fängt „Luxus“ an? Behandlungen im Rahmen von Alternativmedizin klingen nicht nach Luxus, werden aber von der staatlichen Krankenkasse selten bezahlt.

Was ist in der privaten Krankenversicherung versichert?

Die Leistungen hängen grundsätzlich vom jeweiligen Anbieter und den Tarifen ab. In der Regel umfassen sie:

• Krankenhauskosten-Versicherung (Sonderklasse)
  Freie Arzt- und Krankenhauswahl , Einzel- oder 2-Bett-Zimmer
• Krankenhaustagegeld
• Ambulante Heilbehandlungen wie etwa Physiotherapien
• Heilbehelfe und Arzneimittel (zum Beispiel orthopädische Schuheinlagen, Medikamente, Impfungen)
• Zahnbehandlungen

Wer ist versichert?

Die staatliche Krankenversicherung ist eine Pflichtversicherung – die Ablehnung einzelner Versicherungsnehmer ist daher nicht möglich. Versichert sind:

• unselbständig Erwerbstätige (grundsätzlich bei der Gebietskrankenkasse ihres Wohnortes bzw. abhängig vom Standort des Dienstgebers)
• Pensionistinnen und Pensionisten (in der Regel bei der Gebietskrankenkasse ihres Wohnortes)
• Beamtinnen und Beamte und die neuen Vertragsbediensteten (alle, deren Dienstverhältnis nach dem 31.12.2000 beginnt) in der Regel bei der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter
• Gewerbetreibende und freiberuflich Tätige (Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft)
• Bäuerinnen und Bauern (Sozialversicherungsanstalt der Bauern)
• Angehörige der Versicherten (Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, Eheleute)
• Bezieher von
  • Arbeitslosengeld
  • Notstandshilfe
  • Weiterbildungsgeld, Bildungsteilzeitgeld
  • Pensionsvorschuss
  • Umschulungsgeld, Überbrückungshilfe
  • Übergangsgeld, Übergangsgeld nach Altersteilzeit und einer Beihilfe zur Deckung des Lebensunterhalts

Wer geringfügig beschäftigt ist (monatlicher Verdienst maximal 460,66 Euro) kann sich nach § 19a ASVG freiwillig selbst kranken- und pensionsversichern. Der Antrag ist bei der zuständigen Gebietskrankenkasse zu stellen.

Medizinische Leistungen stehen allen Versicherten unabhängig von ihrem individuellen Risiko zur Verfügung. Die Sozialversicherung unterscheidet weder beim Beitragsprozentsatz noch bei den Leistungen, ob jemand viel oder wenig verdient, jung oder alt, männlich oder weiblich, chronisch krank oder kerngesund ist.

Im Gegensatz dazu spielen das Alter und der Gesundheitszustand bei der privaten Krankversicherung eine Rolle; sie kann einen Versicherungsantrag auch ablehnen!

Worauf sollten Sie bei der privaten Krankenversicherung achten?

Gesundheitsfragen: Der Versicherungsantrag muss vollständig ausgefüllt und die Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß beantwortet werden. Denn werden die Fragen falsch oder unvollständig beantwortet, kann die Versicherung im Schadensfall die Leistung ablehnen und vom Vertrag zurücktreten.

Wartezeiten: Üblich ist eine allgemeine Wartezeit von drei Monaten bevor der Versicherungsschutz beginnt. Sie entfällt zum Beispiel bei:

• Unfällen
• akuten Infektionskrankheiten
• erst nach Vertragsabschluss erkennbaren Krankheiten
• Einschluss des Ehepartners oder von neugeborenen Kindern in bestehende Verträge

Besondere, längere Wartezeiten gibt es zum Beispiel für Leistungen bei Schwangerschaft, bei bekannten Vorerkrankungen oder bei Zahnbehandlungen.

Wie bei allen Versicherungsverträgen ist die rechtzeitige Bezahlung der Erstprämie Voraussetzung für den Versicherungsschutz.

Prämien: Je älter Sie bei Vertragsabschluss sind, desto höher ist die Prämie. Eventuell finden Sie im fortgeschrittenen Alter überhaupt keinen Versicherer mehr, der das Krankheitsrisiko übernimmt.

Prämien sparen können Sie zum Beispiel, wenn Sie einen Selbstbehalt mit der Versicherung vereinbaren. Das heißt, im Falle einer Erkrankung zahlen Sie die Kosten bis zu einer bestimmten Höhe selbst.

Versicherungs-Deckung vor Krankenhausaufenthalt klären: Leistungen für Aufenthalte in manchen Krankenhäusern (z. B. private Kliniken) werden nur erbracht, wenn die Versicherung dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Haben Sie einen regionalen Tarif (z. B. für bestimmte Bundesländer) vereinbart, werden die Kosten für einen Spitalsaufenthalt außerhalb dieser Region nicht oder nur teilweise ersetzt. In jedem Fall sollten Sie die Versicherungsbedingungen aufmerksam lesen.

Rechnungen aufbewahren: In der Regel müssen Sie übrigens die Originalrechnungen bei der Versicherung einreichen, um die Kosten erstattet zu bekommen.

Hier finden Sie einen Ratgeber zur privaten Krankenversicherung.

Mehr Informationen zu diesem Thema finden Sie hier.

Redaktion Keine Sorgen Blog / Autor: Heike Peuser

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